Formularz roszczenia HCFA 1500, znany również jako CMS-1500, umożliwia placówkom medycznym zgłaszanie roszczeń ubezpieczeniowych na ubezpieczenia zdrowotne przewoźnikom ubezpieczeniowym, takim jak Medicare i Medicaid; ten formularz można przesłać drogą elektroniczną. Ten formularz wymaga podania wielu osobistych informacji dotyczących pacjenta i polisy ubezpieczeniowej. Formularz jest dostępny do pobrania online.
Wypełniając formularz CMS-1500, dołącz dane pacjenta, takie jak imię i nazwisko, adres, stan cywilny, status pracy i data urodzenia. Jeśli pacjent jest objęty cudzym programem ubezpieczeniowym, należy podać informacje drugiego ubezpieczonego. Inne informacje na formularzu obejmują stan pacjenta, daty hospitalizacji, diagnozę, powiązane procedury i stronę odsyłającą, jeśli dotyczy.
